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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会(hui)产生(sheng)能(neng)(neng)量来(lai)支持(chi)肌肉运(yun)动。而产生(sheng)的能(neng)(neng)量中除(chu)一(yi)(yi)部分用于细胞自身(shen)活动,大部分一(yi)(yi)热能(neng)(neng)形式(shi)散失,所以人冷的时(shi)候会(hui)打寒战(zhan)。  

目录

原(yuan)因

手术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降(jiang)低,当鼓(gu)膜(mo)温度下降(jiang)幅度接近(jin)0.5℃时,则(ze)开始发(fa)生寒战,提示硬

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩(suo)以增加热能的产(chan)生来加以调节。但阻(zu)滞区的骨骼肌已丧失收(shou)缩(suo)产(chan)热能力,只(zhi)有非阻(zu)滞区的骨骼肌产(chan)生收(shou)缩(suo),因此临床上就出现寒(han)战的现象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面(mian)积过大,术(shu)中输注大量冷液体(ti)或温度较低的库存(cun)血,以及用大量的冷盐(yan)水反复(fu)冲洗体(ti)腔等(deng)。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生(sheng)活类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的体温调节中枢,使(shi)肌肉、心肺活动(dong)增强,产(chan)热(re)增加(jia),以保持身体的热(re)平衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼、脉速等症(zheng)状,应(ying)警惕输(shu)血输(shu)液所致(zhi)的热(re)原(yuan)反(fan)应(ying)。这可能是由于致(zhi)热(re)原(yuan)使体温(wen)调节中枢失衡所引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)(gao)于老(lao)年病(bing)(bing)(bing)人(ren),这可(ke)能与年轻(qing)病(bing)(bing)(bing)人(ren)机体对低热(re)的(de)(de)保护机制(zhi)比老(lao)年病(bing)(bing)(bing)人(ren)完(wan)善有关(guan)。另外,Crossley对2595例(li)进入(ru)观察室的(de)(de)病(bing)(bing)(bing)人(ren)进行观察发(fa)现(xian),男性(xing)病(bing)(bing)(bing)人(ren)寒(han)战发(fa)生率(lv)显(xian)着高(gao)(gao)于女性(xing)病(bing)(bing)(bing)人(ren),青壮年病(bing)(bing)(bing)人(ren)高(gao)(gao)于小儿和老(lao)年病(bing)(bing)(bing)人(ren)。而(er)寒(han)战的(de)(de)发(fa)生与病(bing)(bing)(bing)人(ren)的(de)(de)身高(gao)(gao)、体重无明显(xian)关(guan)系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药(yao)的病人(ren)(ren)寒战率低于不给安定(ding)剂的病人(ren)(ren)。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性(xing)细菌性(xing)感(gan)染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各种急性(xing)发热(re)(re)性(xing)疾(ji)病(bing)(bing),均先寒战后高热(re)(re),继而出(chu)现各种疾(ji)病(bing)(bing)特有的症状(zhuang)。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发(fa)病(bing)急者可先出现寒战再出现发(fa)热(re)(re),发(fa)病(bing)缓慢者可无寒战,此时发(fa)热(re)(re)多为(wei)渐升型。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时(shi)此种现象更易出现。  

手术寒战(zhan)

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调(diao)节中枢功(gong)能紊乱,导致寒战发生(sheng)。  

其他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收缩(suo),皮肤内竖毛肌(ji)收缩(suo)。因(yin)此.患儿会出(chu)现(xian)寒战,我们会看到孩子的皮肤出(chu)现(xian)“鸡皮疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该(gai)积极做好治疗和护理工作(zuo)。在(zai)患儿寒战时,应进行保温,尤(you)其(qi)是四肢等末稍部(bu)位的保温,给予服(fu)用热饮料。在(zai)高热时,要及时降温,并随时观(guan)察病情变化,防止发生惊厥。  

治疗

导致寒战(zhan)的(de)病(bing)因较(jiao)多,每种疾病(bing)的(de)治疗都(dou)不甚相(xiang)同。故应该(gai)根据病(bing)因不同对因处理。但针对寒战(zhan)这个症状而(er)言(yan),可以(yi)采(cai)取一(yi)些(xie)治疗措施以(yi)缓(huan)解寒战(zhan),尤其是在手术(shu)时(shi)。寒战(zhan)的(de)发(fa)生会影响手术(shu)的(de)顺利进行,所以(yi)需(xu)要及时(shi)控(kong)制寒战(zhan)。

药物治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给(ji)药2~3分钟后,多沙普伦和(he)哌替啶组均能有效(xiao)治疗寒战,而生(sheng)理(li)盐水组给(ji)药10分钟后,15例病人仍(reng)然寒战。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受(shou)体而产生控制寒(han)战的(de)(de)效果,其(qi)中主(zhu)要通过兴(xing)奋(fen)κ受(shou)体而起作用(yong)。 Claybon等使用(yong)哌替啶0.4mg/kg,在5分钟(zhong)内73%的(de)(de)麻醉后寒(han)战病人的(de)(de)寒(han)战消失。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减(jian)弱阿片活(huo)性,抑(yi)制(zhi)疼痛信号传递(di)等(deng)作(zuo)用(yong)。 5-HT和(he)去甲(jia)肾上腺素在体温控制(zhi)中起着重(zhong)要作(zuo)用(yong),但(dan)曲马多对体温控制(zhi)的(de)影响仍有待于阐明。 Witte等(deng)对72名成年患者证实(shi),1mg/kg曲马多。可(ke)100%阻止寒战发生,比(bi)较曲马多与(yu)哌替啶(ding)的(de)作(zuo)用(yong),认(ren)为在哌替啶(ding)与(yu)之前所用(yong)的(de)阿片药有协同作(zuo)用(yong),可(ke)能(neng)有呼吸抑(yi)制(zhi)危险(xian),而曲马多则较安全和(he)有效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病人,采取皮肤加热(re)或不加热(re)措施,结(jie)果(guo)不加热(re)组的寒战(zhan)(zhan)发生率高,鼓膜温度(du)明(ming)显降低。 Sharkey观察30例寒战(zhan)(zhan)病人使用辐射热(re)治(zhi)疗,22例寒战(zhan)(zhan)消(xiao)失,4例寒战(zhan)(zhan)减轻。

通过物理方(fang)法给患者保温(wen),或提高环境温(wen)度,可减少冷信息传入(ru),减少和抑制寒战(zhan),此项观(guan)点已被(bei)普(pu)遍(bian)接受。  

手术(shu)预(yu)防寒战措施

1.术前心理护理:手术前1 d,到病(bing)房了解患者的(de)病(bing)情(qing)及心理状态,给予患者必要(yao)的(de)解释,包括硬膜外麻醉的(de)可靠(kao)性、方式等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热。另(ling)外,不应(ying)以自(zi)我感觉来判定患者(zhe)是否舒(shu)适(shi),因为患者(zhe)术中无太多覆盖,且(qie)体腔暴露,散热要比普(pu)通人大(da)得多。

3.输(shu)(shu)入(ru)预(yu)热(re)(re)液体(ti)(ti):术中所(suo)(suo)输(shu)(shu)入(ru)的(de)(de)液体(ti)(ti)及冲洗体(ti)(ti)腔所(suo)(suo)使用的(de)(de)液体(ti)(ti)应(ying)提前(qian)预(yu)热(re)(re),以免不(bu)必要的(de)(de)热(re)(re)交(jiao)换所(suo)(suo)引起的(de)(de)体(ti)(ti)热(re)(re)散失(shi)。我们(men)的(de)(de)做(zuo)法是,将液体(ti)(ti)提前(qian)放(fang)入(ru)40℃的(de)(de)水(shui)浴(yu)锅内加热(re)(re),然后用于患(huan)者。术中所(suo)(suo)输(shu)(shu)库血,可组织(zhi)台下人员进行(xing)适(shi)当预(yu)热(re)(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌替啶(ding)、安定(ding)等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应认(ren)真细致观察(cha)并加以(yi)区别,及时给(ji)予抗过敏处理。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升高,心率、心律也出现相(xiang)应(ying)变化,氧(yang)利用减少,如果吸入氧(yang)浓(nong)度不够,就很容易出现低氧(yang)血(xue)症。为避免此反应(ying)发生,术(shu)中应(ying)持(chi)续(xu)面罩给氧(yang)。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后外(wai)周的冷感觉传(chuan)入信号(hao)被阻(zu)断(duan),中(zhong)枢认为外(wai)周处于温暖状(zhuang)态,因而(er)中(zhong)枢不(bu)指令产(chan)热以(yi)增加外(wai)周温度。众(zhong)多因素致使机(ji)体产(chan)热减少,中(zhong)央室温度进一步降(jiang)低,引起(qi)寒战反应。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效应。其(qi)代(dai)表(biao)药物为可(ke)乐定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷(lei)司琼(qiong)是另一种高选择性5-HT III受体拮抗(kang)剂,3mg本药缓慢静(jing)注可(ke)有效防治术(shu)后寒战的发(fa)生,其可(ke)能(neng)机制为抑制下丘脑水平对体温的调节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻(zu)断,故不(bu)受(shou)阿(a)片受(shou)体(ti)调节。另(ling)外(wai)它(ta)还激动(dong)α2-肾(shen)上(shang)腺(xian)素能受(shou)体(ti),对M受(shou)体(ti)产生竞争(zheng)性拮(jie)抗效应。哌替(ti)啶独特的抗寒战效应可能是对上(shang)述不(bu)同类型的受(shou)体(ti)的综合(he)调节的结果(guo)。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应,可(ke)应用于围手(shou)术期(qi)止(zhi)痛和抗(kang)寒战(zhan)

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的再摄取。其对(dui)脊髓和(he)上行觉醒系统的激活可能是其抗寒战效(xiao)应的主要作用(yong)机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人,所有(you)患者均应采用保(bao)温(wen)措施。各种抗寒(han)战(zhan)药物通过不(bu)同(tong)的(de)作(zuo)用机制达(da)到(dao)不(bu)同(tong)程度(du)(du)的(de)抗寒(han)战(zhan)目的(de),临床(chuang)上应根据患者的(de)麻(ma)醉及手术类型及寒(han)战(zhan)程度(du)(du)的(de)不(bu)同(tong)选(xuan)择(ze)药物。

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